Dr. Éder Renan CoelhoSaúde Mental · TDAH · TEACRM-SP 251898

Pré-consulta Infantil e Adolescente

Formulário para ser preenchido pelo responsável. As respostas chegam diretamente ao consultório e ajudam a tornar a primeira consulta mais objetiva. Não é necessário criar conta.

Dados protegidos conforme a LGPD.

1. Dados da criança / adolescente

Obrigatório

Nome completo *

Data de nascimento *

Idade *

Série escolar *

Escola

2. Dados do responsável

Obrigatório

Nome completo *

Grau de parentesco *

Telefone *

E-mail

Cidade

3. Motivo da consulta

Obrigatório

Qual o principal motivo da consulta? *

Há quanto tempo percebe essas dificuldades? *

Quem sugeriu a avaliação?

4. Principais dificuldades

DesatençãoHiperatividadeImpulsividadeAtraso na falaDificuldade escolarIrritabilidadeAnsiedadeDificuldade socialSensibilidade sensorialRigidez / rotinasAgressividadeAlterações do sonoSuspeita de TDAHSuspeita de TEAOutro

5. Tratamentos prévios

Tratamento médicoPsicologiaFonoaudiologiaTerapia ocupacionalPsicopedagogiaOutroNunca

6. Escola

Obrigatório

A escola relata dificuldades? *

Sim Não

7. Condições clínicas

Obrigatório

Possui condição clínica importante? *

Sim Não

8. Histórico familiar

TDAHTEAAnsiedadeDepressãoBipolaridadeDificuldades de aprendizagemDependência químicaNão sei / Não

9. Avaliações prévias

NenhumaAvaliação neuropsicológicaOutro

10. Informações adicionais

Algo mais que queira nos contar?

Consentimento

Obrigatório

Declaro que as informações são verdadeiras.Declaro ser responsável legal pelo menor e autorizo o tratamento dos dados conforme a LGPD.Estou ciente de que este formulário não substitui consulta médica.

Complete os campos obrigatórios (*) para enviar.