Dr. Éder Renan Coelho

1. Identificação

Obrigatório

Nome completo *

Data de nascimento *

Idade *

Telefone *

E-mail

Cidade

Profissão

Escolaridade

Estado civil

2. Motivo da consulta

Obrigatório

3. Tratamento prévio

Tratamento médico Psicoterapia Ambos Nunca

4. Medicações atuais

Faz uso de medicações atualmente?

Sim Não

5. Saúde geral

Possui doença clínica importante?

Sim Não

Como está seu sono?

6. Substâncias

7. Histórico familiar

8. Avaliação de risco

Obrigatório

9. Avaliações prévias

NenhumaAvaliação neuropsicológicaOutro

Consentimento

Obrigatório

Declaro que as informações fornecidas são verdadeiras.Autorizo o tratamento e armazenamento dos dados pessoais e dados sensíveis para fins assistenciais, conforme a LGPD (Lei nº 13.709/2018).Estou ciente de que este formulário não substitui consulta médica ou atendimento de urgência.

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